Hur startade branden?

Vilka skador uppkom?

Har ni anlitat bärgning?

Ja Nej

Är skadan polisanmäld?

Ja Nej

Skadeplats

När upptäcktes brandskadan?

Vem upptäckte brandskadan?

Övrigt

Polisanmälan

Diarienummer

Bifoga polisrapport

Grunduppgifter

Registreringsnummer

Vem är det som anmäler skadan?

Försäkringstagaren Annan person

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald ( tex. stilleståndsersättning )

Clearingnummer

Kontonummer

Kontohavare

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post

Telefonnummer dagtid

Mobiltelefon

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll -- Välj ett alternativ -- Familjemedlem Förare Verkstad/reparatör Annat

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Anmälarens E-post

Fordonsägarens E-post

Telefonnummer

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer:

Ja

Skicka