När skedde maskinskadan?

Hur startade skadan?

Vilka skador uppkom?

Skadeplats

Har ni anlitat bärgning?

Ja Nej

Har ni kontaktat verkstad?

Ja Nej

Verkstad

Namn

Telefonnummer

Grunduppgifter

Registreringsnummer

Vem är det som anmäler skadan?

Försäkringstagaren Annan person

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald

Clearingnummer

Kontonummer

Kontohavare

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post

Telefonnummer dagtid

Mobiltelefon

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll -- Välj ett alternativ -- Familjemedlem Förare Verkstad/reparatör Annat

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Anmälarens E-post

Fordonsägarens E-post

Telefonnummer

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer:

Ja

Skicka