När skedde maskinskadan? *

Hur startade skadan? *

Vilka skador uppkom? *

Skadeplats *

Har ni anlitat bärgning? Ja Nej *

Har ni kontaktat verkstad? Ja Nej *

Verkstad

Namn *

Telefonnummer *

Grunduppgifter

Registreringsnummer *

Vem är det som anmäler skadan? Försäkringstagaren Annan person *

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald

Clearingnummer *

Kontonummer *

Kontohavare *

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post *

Telefonnummer dagtid *

Mobiltelefon *

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll -- Välj ett alternativ -- Familjemedlem Förare Verkstad/reparatör Annat *

Förnamn *

Efternamn *

Personnummer *

Anmälarens E-post *

Fordonsägarens E-post *

Telefonnummer *

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer: Ja *

Skicka