Skadegörekse-Formulär

Var finns skadorna på fordonet?

Skadeplats

Har ni anlitat bärgning? Ja Nej

Är skadan polisanmäld? Ja Nej

Vem parkerade fordonet?

När parkerades fordonet?

Vem upptäckte skadan?

När upptäcktes skadan?

Stals egendom vid skadan? Ja Nej

Har du hemförsäkringen hos oss? Ja Nej

Diarienummer

Bifoga polisrapport

Ange värde, ålder, märke och typ egendom

Registreringsnummer

Vem är det som anmäler skadan? Försäkringstagaren Annan person

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald ( tex. stilleståndsersättning )

Clearingnummer

Kontonummer

Kontohavare

E-post

Telefonnummer dagtid

Mobiltelefon

Anmälarens roll

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Anmälarens E-post

Fordonsägarens E-post

Telefonnummer

Jag intygar att uppgifterna stämmer: Ja

Skadegörelse