Var finns skadorna på fordonet? *

Skadeplats *

Har ni anlitat bärgning? Ja Nej *

Är skadan polisanmäld? Ja Nej *

Vem parkerade fordonet? *

När parkerades fordonet? *

Vem upptäckte skadan? *

När upptäcktes skadan? *

Stals egendom vid skadan? Ja Nej *

Har du hemförsäkringen hos oss? Ja Nej *

Polisanmälan

Diarienummer *

Bifoga polisrapport

*

Stulen egendom

Ange värde, ålder, märke och typ egendom *

Grunduppgifter

Registreringsnummer *

Vem är det som anmäler skadan? Försäkringstagaren Annan person *

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald ( tex. stilleståndsersättning )

Clearingnummer *

Kontonummer *

Kontohavare *

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post *

Telefonnummer dagtid *

Mobiltelefon *

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll -- Välj ett alternativ -- Familjemedlem Förare Verkstad/reparatör Annat *

Förnamn *

Efternamn *

Personnummer *

Anmälarens E-post *

Fordonsägarens E-post *

Telefonnummer *

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer: Ja *

Skicka