Var finns skadorna på fordonet?

Skadeplats

Har ni anlitat bärgning?

Ja Nej

Är skadan polisanmäld?

Ja Nej

Vem parkerade fordonet?

När parkerades fordonet?

Vem upptäckte skadan?

När upptäcktes skadan?

Stals egendom vid skadan?

Ja Nej

Har du hemförsäkringen hos oss?

Ja Nej

Polisanmälan

Diarienummer

Bifoga polisrapport

Stulen egendom

Ange värde, ålder, märke och typ egendom

Grunduppgifter

Registreringsnummer

Vem är det som anmäler skadan?

Försäkringstagaren Annan person

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald ( tex. stilleståndsersättning )

Clearingnummer

Kontonummer

Kontohavare

Kontaktuppgifter till försäkringstagaren

E-post

Telefonnummer dagtid

Mobiltelefon

Kontaktuppgifter till person som anmäler skadan

Anmälarens roll -- Välj ett alternativ -- Familjemedlem Förare Verkstad/reparatör Annat

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Anmälarens E-post

Fordonsägarens E-post

Telefonnummer

Sammanfattning

Jag intygar att uppgifterna stämmer:

Ja

Skicka